[摘要]無托槽隱形矯治技術是20世紀90年代后期，在美國率先推出的一種應用計算機圖像處理和輔助設計與制作技術、快速成型技術以輔助口腔正畸矯治的新型牙頜畸形矯治技術。該技術可實現(xiàn)在三維可視化狀態(tài)下設計牙齒移動，通過加工制作一系列透明無托槽的彈性塑料矯治器，控制矯治力的大小和方向，從而達到真實、可視化的正畸治療目標。
無托槽隱形矯治技術是20世紀90年代后期，在美國率先推出的一種應用計算機圖像處理和輔助設計與制作技術、快速成型技術以輔助口腔正畸矯治的新型牙頜畸形矯治技術。該技術可實現(xiàn)在三維可視化狀態(tài)下設計牙齒移動，通過加工制作一系列透明無托槽的彈性塑料矯治器，控制矯治力的大小和方向，從而達到真實、可視化的正畸治療目標。
相較于傳統(tǒng)固定正畸矯治裝置，無托槽隱形矯治器具有美觀、舒適、取戴方便等特點，近年來吸引了廣大正畸醫(yī)生及患者的關注，使得無托槽隱形矯治技術逐漸在正畸領域中占據一席之地。傳統(tǒng)固定矯治由于矯治部件易導致食物殘渣滯留、軟垢及菌斑集聚，妨礙口腔清潔，托槽及矯治弓絲也可能刺激黏膜；無托槽隱形矯治器方便取戴，利于刷牙和使用牙線以保持口腔衛(wèi)生，但需要患者佩戴時間不少于22 h，阻礙了牙齒的自潔作用，不光滑的矯治器邊緣也可能造成牙周及黏膜損害。因此，本文將比較正畸患者使用無托槽隱形矯治器及傳統(tǒng)固定矯治對牙體、牙周及黏膜健康狀況等方面的影響，以期探討無托槽隱形矯治對患者口腔健康狀況的具體影響，從而為正畸醫(yī)生開展無托槽隱形矯治技術的臨床工作提供參考信息。
1.牙釉質白堊斑
白堊斑定義為齲源性因素導致的牙體釉質表面脫礦，表現(xiàn)為牙體表面牛奶樣白色不透明病變，是牙釉質齲可被肉眼檢測的首要表現(xiàn)。牙釉質白堊斑是最常見的正畸治療副作用，同時可能對牙齒美觀造成長期的負面影響。
正畸治療前白堊斑發(fā)生率為15.5%~40%，研究報道傳統(tǒng)固定矯治患者的牙釉質白堊斑發(fā)生率范圍為2%~96%，且白種人更易發(fā)??；各研究對于白堊斑的定義略有差異，或研究選擇的檢測方法不同是造成白堊斑發(fā)生率差異較大的主要原因。30%~70%的患者在接受固定矯治過程中有新發(fā)白堊斑；好發(fā)牙位依次是上頜側切牙、尖牙、前磨牙及上頜中切牙。
現(xiàn)有研究認為無托槽隱形矯治有利于口腔清潔、防止食物殘渣及菌斑積聚，從而減少牙齒脫礦的發(fā)生。白堊斑是齲病的早期表現(xiàn)，目前研究最為認可的病因是“四聯(lián)因素學說”，即易感宿主、致齲微生物、致齲食物及一定的時間。研究表明，錯牙合畸形患者的齲易感性較高，可能與患者牙列不齊導致不易清潔和自潔作用差有關。固定矯治器在短時間內即可增加牙面菌斑數(shù)量，菌斑的微生物組成發(fā)生迅速的變化，產酸菌（如變異鏈球菌和乳酸桿菌）占總體菌群比例明顯增加；在碳水化合物作用下，牙釉質表面pH值降低從而發(fā)生牙釉質脫礦，即表現(xiàn)為牙釉質白堊斑。
而研究發(fā)現(xiàn)無托槽隱形矯治患者在矯治前后變異鏈球菌構成比增加，但仍顯著低于固定矯治患者。固定矯治器的托槽及弓絲等矯治部件的不規(guī)則表面限制了唾液及唇頰舌肌的自潔作用，增大了口腔清潔的難度，為食物殘渣滯留和菌斑積聚提供了條件，經過一定時間的積累，容易導致牙釉質白堊斑的發(fā)生。此外，固定矯治中使用橡皮結扎圈或鏈狀橡皮圈等輔助材料可明顯增加局部菌斑聚集和致齲菌定植。無托槽隱形矯治器可自行取戴，利于維持口腔衛(wèi)生狀況，菌斑指數(shù)明顯低于固定矯治患者。
2.牙周組織健康狀況
在正畸治療過程中，牙周組織隨正畸牙移動發(fā)生改建，誘導牙周組織炎癥發(fā)生的物理因素是正畸矯治力，而炎癥反應是正畸牙移動的必要條件，牙周健康是衡量正畸治療是否成功的重要指標。
正畸相關牙周疾病主要包括牙齦炎、牙周炎、牙齦退縮或增生、牙根吸收、骨開裂、骨開窗和黑三角。牙菌斑生物膜在牙周疾病的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用。牙周組織健康最易受到損傷的主要是成年患者。
全美健康及營養(yǎng)狀況調查（national healthand nutrition examination survey，NHANES）的數(shù)據表明14%的20歲以上的美國人存在中到重度的牙周炎癥，部分文獻由于定義牙周炎癥的標準差異，其報道的牙周炎癥發(fā)生率更高；10%的正畸患者出現(xiàn)永久性牙周附著喪失；而青少年固定矯治患者牙齦炎癥的發(fā)病率為36.3%，炎癥發(fā)生部位主要為上下頜的邊緣齦。
口腔衛(wèi)生狀況影響著牙齦炎癥的發(fā)生發(fā)展，口腔衛(wèi)生差的患者牙齦炎癥的嚴重度和發(fā)生頻率更高，固定矯治患者牙齦炎癥強度高于活動矯治患者。牙齦炎癥集中于上下頜骨的邊緣齦，是佩戴固定矯治器后菌斑容易聚集的部位。上下頜擁擠的錯牙合患者因不易進行口腔清潔更易發(fā)生牙齦炎癥，而同類型接受正畸治療的錯牙合畸形患者，口腔保健意識提高，牙齦出血頻率相對未接受正畸治療患者更低，錯牙合畸形影響唾液流速，從而降低口腔自潔作用。
菌斑積聚是主要病因，牙齦炎癥提高齦溝液流速以提供血漿蛋白，對于蛋白水解厭氧菌至關重要。固定矯治患者齦下牙菌斑微生物組成發(fā)生明顯改變，提示固定矯治可能促進齦下菌斑形成，牙周致病菌定植并生長，包括牙齦卟啉單胞菌、中間普雷沃菌、福賽擬桿菌和具核梭桿菌等。正畸治療患者在治療前后其齦下需氧菌及厭氧菌比例發(fā)生明顯改變。
Ristic和Demling等研究發(fā)現(xiàn)矯治前后微生物組成發(fā)生變化，微生物群落的改變是由于食物殘留導致的菌斑積聚和牙周組織炎癥。Miethke等研究發(fā)現(xiàn)成人無托槽隱形矯治患者具有更好的牙周健康狀況，并且未檢測到固定矯治患者所特有的生物膜。Ristic等發(fā)現(xiàn)牙周厭氧菌如牙齦卟啉單胞菌在固定矯治開始階段就已存在于齦下環(huán)境中，牙周致病菌在矯治過程中都可檢測到；青少年患者6個月后齦下牙周致病菌水平增加，12個月后恢復到治療前水平。但Abbate等研究表明無托槽隱形矯治患者在矯治過程中未檢測到牙齦卟啉單胞菌等牙周厭氧菌，即使在治療12個月后其齦下環(huán)境中仍無牙周厭氧菌的存在。
Karkhanechi等及Levrini等的研究證實無托槽隱形矯治患者牙周組織中未檢測到牙周致病菌，同時菌斑生物膜體積、細菌含量水平明顯低于進行傳統(tǒng)固定矯治的患者。菌斑指數(shù)（plaque index，PLI）、牙齦指數(shù)（gingival index，GI）、探診出血指數(shù)（bleeding on probing，BOP）和牙周袋深度（probing depth，PD）是常用的衡量牙周健康狀況的指數(shù)。
大部分研究均證實無托槽隱形矯治患者相比固定矯治患者具有更好的牙周健康狀況，并且牙周指數(shù)持續(xù)改善；而固定矯治患者的牙周指數(shù)基本維持不變。Karkhanechi等研究表明矯治6個月及12個月時，無托槽隱形矯治的PLI指數(shù)更低，菌斑積聚較固定矯治更少，并且由于強化的口腔衛(wèi)生健康教育，菌斑積聚較矯治前出現(xiàn)輕度下降，同時伴有GI、PD指數(shù)下降，BOP指數(shù)有下降趨勢；而固定矯治患者牙周指數(shù)最高值出現(xiàn)在矯治開始第6個月，第12個月時略有降低；另有研究認為在前三個月牙周指數(shù)逐漸增高達峰值后開始緩慢降低。
對于固定舌側正畸患者，其PLI值和BOP值在治療開始的第4周和第3個月明顯增加。此外，有研究表明固定矯治器使牙周指數(shù)增加，刺激牙周致病菌生長定植，但并不會造成長期牙周結締組織附著喪失?？傮w來說固定矯治患者的牙周指數(shù)都明顯高于無托槽隱形矯治患者，其牙周健康狀況更差。
3.口腔黏膜健康狀況
固定矯治更易發(fā)生口腔黏膜病損，主要與矯治器導致的創(chuàng)傷相關。糜爛和潰瘍是固定矯治患者最常見的口腔黏膜病變，75.8%佩戴固定矯治器的患者在矯治過程中出現(xiàn)小的糜爛，而2.5%患者有嚴重的口腔潰瘍。根據WHO體系，固定矯治器導致的局部口腔黏膜主要位于頰黏膜和前庭溝黏膜，弓絲和托槽的刺激易導致黏膜糜爛和脫皮，而下唇容易形成潰瘍。
口腔黏膜病損與矯治器種類有關，矯治開始前對患者進行口腔衛(wèi)生指導對于預防口腔黏膜病損、牙齦炎癥及硬組織損傷非常重要，可促進正畸患者更好的清除菌斑及炎癥表現(xiàn)，有效減輕疼痛從而增加患者治療的積極性。有研究認為固定矯治患者發(fā)生潰瘍或增生是由于弓絲和帶環(huán)的刺激，或弓絲壓迫唇頰。
活動矯治器更易導致黏膜炎癥。腭黏膜炎癥通常與酵母菌感染有關，糜爛通常是鄰間鉤或不良舌習慣刺激，同時可能導致舌損傷。此外，口腔病損一旦破壞上皮組織，使神經末梢暴露而激惹疼痛感覺，然而大部分研究認為疼痛主要是由于矯治器引發(fā)的牙齒移動造成，而不是由于口腔黏膜病損。對于無托槽隱形矯治器，其制作材料是聚氨酯塑料，其中異氰酸鹽可能造成健康問題。異氰酸鹽可刺激黏膜上皮，導致上皮細胞生存能力、膜通透性和粘附力改變，持續(xù)時間長可能導致哮喘或超敏反應；若口腔黏膜損傷達到上皮細胞層或使上皮完整性缺失，微滲漏和小分子形成，可能導致環(huán)己烷二異氰酸鹽共軛蛋白質暴露于人免疫系統(tǒng)，從而導致免疫反應。此前有病例報道無托槽隱形矯治器材料可能引發(fā)的過敏反應，包括牙齦黏膜及系統(tǒng)性過敏反應導致的呼吸困難。
綜上所述，無論是采用傳統(tǒng)固定矯治技術或無托槽隱形矯治技術，都可能對患者口腔健康狀況產生一定的影響，主要涉及牙體組織、牙周組織及口腔黏膜健康狀況等方面。無托槽隱形矯治器方便取戴和清潔，能較好的防止菌斑積聚，利于維持良好的口腔衛(wèi)生狀況，從而能更好的維護口腔健康狀況。正畸治療過程中應強化口腔健康教育，促進患者保持良好的口腔衛(wèi)生狀況，及時預防和治療口腔疾病，維護良好的口腔健康狀況。
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